前言：有人看到这个题目，会问：视神经脊髓炎（NM0）和Wernicke脑病（WE），一个是自身免疫性脱髓鞘疾病，另一个是代谢性脑病，二者好像是风马牛不相及的两个病哎，怎么会把他俩放在一起鉴别？小编逗我玩呢？

当然不是逗你玩…

今天，我就是要说说这两个病，咱们一起来看，看完再说是不是逗你也不迟…

先看2个例子：

病例1

24岁女性，因“视物模糊9小时、抽搐1小时”入院。患者于入院前9小时突发视物模糊，并逐渐加重，和其他人争吵后出现失明。在医院就诊时突然出现抽搐，2-3分钟时间里出现了2次抽搐。既往史：妊娠3个月，恶心、呕吐1个月余。入院体检示双眼没有光感。

实验室化验：血糖：10.7mmol/L，K+：3.5mmol/L，Na+：mmol/L，Cl-：9.5mmol/L，ENA、ANCA、WidalePei试验、梅毒、HIV血液检测均阴性。血清硫胺素浓度51nM/L(正常值70)。

影像学：脑CT见左枕叶可以片状低密度影。脑MRI见双侧枕叶皮质T1和T2信号异常信号，导水管和第三脑室周围对称性T1和T2异常信号（图1）。

图1水平位FLAIR相见双侧枕叶（A,B），第三脑室周围和后内侧丘脑（C,D），导水管周围区域非对称性高信号影。

腰穿：压力mmH2O，脑脊液蛋白1+，细胞1+，总蛋白0.3g/L，糖3.4mmol/L，Cl-：mmol/L，LDH：64U/L。脑脊液感染相关项目如细菌、抗酸杆菌、真菌等均阴性。抗AQP-4抗体阴性。

该患者最终诊断为WE。补充维生素B1治疗5天后，神经系统检查示意识状态轻度改善，视力恢复为1m/FC（数手指）。7天后患者双眼视力及视野均恢复正常。患者的病情相对稳定，但是患者的情绪仍然淡漠、保持缄默。10天后患者病情逐渐改善，但是记忆力减退。持续治疗20天后，患者的意识和认知功能完全恢复。2周后复查颅脑MRI提示病灶较前显著减少。出院后1年电话随访正常。

病例2

21岁女性，因“眩晕、呕吐3天，疲乏1天”入院。入院前3天，患者清晨起床后突发眩晕，伴恶心、呕吐，无头痛、发热、肢体活动受限及肢体感觉异常，故未予特殊诊治。入院前1天，家人发现患者精神抑郁、极度疲乏。追述病前3天有上呼吸道感染史。入院体检示乏力，没有局灶性神经体征。

影像学：头颅MRI见下丘脑区域T1和T2异常信号，导水管和第三、四脑室周围对称分布T1和T2异常信号（图2A-C）。

起初就诊时怀疑WE。入院后2天，患者诉行走困难、无力、麻木。MRI见延髓到颈2水平见新发病灶（图2D）。

图2水平位T2加权相见导水管周围（A）高信号（白色箭头）。冠状位FLAIR相见第三和第四脑室周围异常高信号（B,C）。矢状位T2加权相见脑干至颈2水平异常高信号。

实验室化验：脑脊液压力mmH2O，细胞10+，总蛋白0.46g/L，葡萄糖4.1mmol/L，Clmmol/L。抗AQP-4抗体阳性。

最终诊断考虑NMO。甲强龙冲击治疗并逐渐减量，患者症状改善。1年后患者再次因失明入院。

从2例患者的脑MRI看到，都表现为丘脑、第三脑室周围、水管周围区域和后内侧丘脑异常信号。结合临床及一系列辅助化验检查后，其中1位患者诊断为WE，另一位诊断为NMO。尽管WE和NMO是完全不同的两种疾病，但是2例患者颅内受累位置相似，两病的最初表现（包括视力改变、难治性呕吐等）很容易误诊。所以，才会引出今天的话题。这两种疾病之间是否存在某种联系呢？

首医北康的方伯言教授团队就此做过相关探讨研究，今天的内容来源于方伯言教授的一篇文章的启示：NeuromyelitisopticaandWernickeencephalopathysharethesimilarimagings,anycorrelations?文中大胆猜测星形细胞可能是联系两病的靶细胞。让我们一起来了解一下二者之间的关系。

首先，简单复习一下视神经脊髓炎（NM0）：

NMO是一种NMO-IgG（AQP4-IgG）介导的中枢神经系统脱髓鞘疾病。AQP4（水通道蛋白4）是靶分子，AQP4属于水通道蛋白家族，呈四聚体结构，其定位在细胞膜，主要功能是运输水分。AQP4在大脑中主要分布于软脑膜星形细胞突起(构成胶质界膜)、血管旁星形细胞终足、室管膜下星形细胞突起及室管膜细胞基侧膜。（见下图中棕色珠子分布）

AQP4-IgG致病机制：AQP4-IgG结合星形胶质细胞足突膜上AQP4（水通道蛋白4），激活补体等使AQP4脱失，导致星形胶质细胞内外严重水平衡失调及功能受损，引起脱髓鞘等病理损害。脑MRI的典型异常多在AQP-4（水通道蛋白4）高表达的区域。

NMO的临床表现包括视力下降、视野缺损、肢体瘫痪、感觉异常、共济失调、膀胱和肠道功能异常等。病变可以累及视交叉、第三和第四脑室周围、导水管周围、极后区、丘脑、下丘脑，以及小脑、软脑膜下和室管膜周围、胼胝体等部位。

其次，再来了解一下Wernicke脑病（WE）：WE的发病是由于维生素B1缺乏，维生素B1有助于葡萄糖分解，是三羧酸循环和磷酸戊糖旁路的关键辅酶。人体内维生素B1的储量只有2-3周，如果没有摄入或者消耗过快（如慢性炎症或糖尿病），容易出现耗竭。当硫胺素的水平降至正常15%以下时患者就会出现神经系统症状。

硫胺素缺乏（TD）除了上调炎症基因及控制炎症基因的转录因子外，还会改变星形细胞谷氨酸转运体（EAAT1和EAAT2）的表达。因此，推测硫胺素缺乏（TD）在星形细胞水平调节神经炎症。星形细胞是水、离子和谷氨酸动态平衡的主要调节细胞，也是血脑屏障的组成部分。一旦活化，它们就会成为专业的抗原呈递细胞，产生大量细胞因子、趋化因子和补体蛋白，从而起到抑制炎症的作用。尽管氧化代谢受损是Wernicke脑病（WE）的主要驱动因素，硫胺素缺乏（TD）和免疫介导的神经疾病在一定程度上互相加重。

病灶局部乳酸增多可能造成AQP-4表达的改变，进而导致继发性水肿、氧化应激、炎症和白质损伤。其主要的病理表现是毛细血管内皮肿胀、小神经胶质细胞活化、点状出血和坏死。

临床表现包括：视野缺损、共济失调和意识障碍，其它症状包括弱视、瞳孔改变、视网膜出血、视乳头水肿、失明和聋、癫痫、乳酸酸中毒、记忆力受损、精神异常、低体温、多发神经病、多汗等也有报道。晚期可能出现高热、肌张力增高、痉挛性瘫痪、舞蹈样运动障碍和昏迷。

基于以上的认识，猜测星形细胞在视神经脊髓炎（NM0）和Wernicke脑病（WE）病理生理过程中发挥关键作用。这也就是今天我们这个话题的关键点所在。希望以后有更多的临床观察和基础研究能够给予更多的证据，完善今天的话题。

最后提一点，硫胺素价格低廉，基于以上机制推测，在免疫介导的神经疾病中可以考虑使用。

致谢：感谢首医北康的方伯言教授团队的研究，特别医院俞建钰师弟的翻译让大家在我的